歯科人間ドック 申込表
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有田歯科医院 歯科人間ドック 申込表 |
２００_______年_________月_________日 |
氏名 __________________________________________ 男 ・ 女 ____________才 職業____________________________
御自宅住所 〒_______________________________________________________________________________________________________ 御自宅電話 ____________________________ 携帯____________________________
FAX ____________________________
勤務先名 ____________________________________________________ 電話 ____________________________
勤務先住所 _____________________________________________________________________________________________________
| 次のドックを希望します ※ 希望する項目にチェックしてください。
※ 他にご希望やご質問があれば、なんでもご記入ください。 |
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有田歯科医院 歯科人間ドック 問診表 |
２００______年______月______日 氏名______________________________ |
歯科人間ドックのために、次の６項目について、お尋ねします。
思い当たるところは、いくつでも◯をお付けください。またお考えを、ご記入下さい。
１． お口の状態について
２． 身体の状態やご家族について
３． 生活習慣について
４． 歯の治療について
５． 歯科医院について
６． 歯科人間ドックについて
| ◆◆◆ １． お口の状態について ◆◆◆ |
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| １、しみる事がある | イ．冷たいもの ロ．熱いもの ハ．甘いもの ニ．無い | |
| ２、何もしなくても自然に痛い | イ．歯が ロ．歯肉が ハ．顎が ニ．無い | |
| ３、かむと痛い | イ．歯が ロ．歯肉が ハ．顎が ニ．無い | |
| ４、最近腫れてきた | イ．頬 ロ．舌 ハ．歯肉 ニ．その他 ホ．無い | |
| ５、歯肉から血が出る | イ．歯磨きの時 ロ．自然に ハ．無い | |
| ６、顎関節に異常がある | イ．痛い ロ．音がする ハ．口が開きにくい ニ．口が閉じにくい ホ．顎の動きが良くない ヘ．朝起きると顎が疲れている ト．無い |
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| ７、歯ぎしりをする | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| ８、かみしめている事がある | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| ９、食事は右か左だけでかむ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| 10、歯並びやかみあわせが気になる | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 11、歯の色が気になる | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 12、歯を白くしたい | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 13、口臭がする | イ．自分で思う ロ．自分では思わない ハ．他人から言われる ニ．他人からは言われない |
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| 14、粘膜が痛い | イ．時々 ロ．いつも（a．頬 b．舌 c．歯肉 d．他） | |
| 15、シコリがある | イ．頬 ロ．舌 ハ．歯肉 ニ．その他 ホ．無い | |
| 16、今、入れ歯を入れている | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 17、自分の歯は？ | イ．強い ロ．普通 ハ．弱い、と思う。 ニ．ワカラナイ | |
| 18、その他気になることがあれば、お書きください。 | ||
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| ◆◆◆ ２． 身体の状態やご家族について ◆◆◆ |
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| １、次の病気にかかった | イ．心臓 ロ．血液 ハ．糖尿病 ニ．高血圧 ホ．低血圧 ヘ．腎臓 ト．結核 チ．癌 リ．肝臓（Ａ型・Ｂ型・C型・その他） ヌ．ぜんそく ル．自律神経失調症 ヲ．そううつ病 ワ. その他__________________________________________ カ. 無い |
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| ２、手術を受けたことがある | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ３、輸血したことがある | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ４、アレルギーである | イ．ハイ （a．薬 b．食べ物 c．金属 d．麻酔 e．他_____） ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ５、血が止まりにくい | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| ６、薬を飲んでいる | イ．ハイ（a．薬品名_______________________________ b．__________年から） ロ．イイエ |
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| ７、妊娠している | イ．ハイ（___________ヶ月） ロ．かもしれない ハ．イイエ | |
| ８、首や肩がよくコル | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ９、偏頭痛がする | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 10、時々こめかみが痛い | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 11、時々耳鳴りがする | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 12、時々めまいがする | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 13、腰が悪い | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 14、病気ではないと診断されるが、時々、体調不良だ | ||
| イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | ||
| 15、両親の歯は？ | イ．強い ロ．普通 ハ．弱いと思う ニ．ワカラナイ | |
| 16、両親は虫歯が多かった | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| 17、両親は歯周病だった | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| 18、両親は義歯だった | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| ◆◆◆ ３． 生活習慣について ◆◆◆ |
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| １、規則正しい生活をしている | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ２、睡眠は？ | イ．_____時間くらい ロ．規則的 ハ．不規則 ニ．良く眠れない | |
| ３、タバコを吸う | イ．1日に0から9本 ロ．10本以上 ハ．吸わない | |
| ４、過去の喫煙習慣 | 一日に__________本位で__________年間位 | |
| ５、酒を飲む | イ．飲む （一日量____________________位で__________日位／1週間） ロ．飲まない |
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| ６、食べ物に好き嫌いがある | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ７、栄養には気をつけている | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ８、甘いもの（飲み物も）が好き | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ９, 糖分をとる時は？ | イ．食事時 ロ．１０時 ハ．３時頃 ニ．夕食時 ホ．寝る前 ヘ．寝ながら ト．時間は決めていない チ．欲しい時はいつも リ．いつもそばに置いている ヌ．いつも口に入れている ル．ダラダラ飲食はしない |
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| 10、良くかむようにしている | イ．ハイ、呑み込むまで （a．2-3回 b．7-8回 c．30回位 d．30回以上） ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| 11、かみ応えのあるものが好き | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| 12、嗜好品について | イ．有 （ガム、キャンディー、チョコ、お茶類、ジュース類、 ドリンク類、酸っぱい物、その他__________________ ） ロ．コーヒー ・ 紅茶 （砂糖：多・小・無） ハ．無 |
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| 13、歯磨きについて | イ．1日_______回位（朝・昼・夜・寝る前・食後） ___________分位 ロ．決まってない |
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| 14、歯磨剤について | イ．使う ロ．使わない | |
| 15、補助清掃器具について | イ．使う （電動歯ブラシ、歯間ブラシ、フロス、リンス剤、 その他_____________ ） ロ．使わない |
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| 16、歯磨き指導を受けたことがある | イ．ハイ （どこで___________________________ ______ 回位） ロ．イイエ | |
| 17、歯石を取ったことがある | イ．ハイ （一番最近は_____________ 頃） ロ．イイエ |
| ◆◆◆ ４． 歯の治療について ◆◆◆ |
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| １、 | 人間の歯は、年齢とともに悪くなるのでので一生は使えないと思う | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ２、 | 歯周病は年のせいで治らないと思う | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ３、 | 専門家の定期検診をはじめとする、予防医療を受ければ、虫歯や歯周病になりにくいことを知っていますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ４、 | 人間の歯は、予防医療を受けて健康を維持すれば、普通一生使えると思う | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ５、 | 今まで、系統だった歯周病の治療を受けたことがありますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ６、 | 今まで、相談しながら計画を立てて治療を進めたことがありますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ７、 | 今までの歯科治療でお口は健康になりましたか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ８、 | 歯の治療には、その場しのぎ的な、早くて、簡単で、楽な治療と、健康を目指す根本的な治療の ２種類があることを知っていますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ９、 | 歯の神経を取ると歯が弱くなることを知っていますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| 10、 | 歯はくり返し削れば削るほど弱くなって行くことを知ってますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| 11、 | 詰めたり、被せたりした歯は何年くらい持つと思いますか？ | イ．一生涯 ロ．_________年位 ハ．ワカラナイ |
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| 12、 | お口の中の状況について今まで説明を受けたことがありますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
| ◆◆◆ ５． 歯科医院について ◆◆◆ |
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| １、 | 歯科医院についてどう思いますか？ | イ．怖い ロ．不安 ハ．嫌い ニ．楽しい ホ．好き ヘ．その他 _______________________ |
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| ２、 | 怖いとか、不安や、嫌いになる点はどこですか？ | ||
| イ．入口 ロ．受付 ハ．待合室 ニ．診療室内 ホ．治療椅子 ヘ．受付の人 ト．補助者 チ．歯科衛生士 リ．歯科医師 ヌ．におい ル．タービンのキーンという音 ヲ．不潔（a．室内 b．器具 c．人間） ワ．乱雑 カ ．削る ヨ．抜歯 タ．神経を抜く レ．注射 ツ． 手術 ネ．治療（雑・乱暴・痛い・簡単すぎ・長持ちしない・時間がかかる・治療期間が長い） ナ．治療の繰り返し ラ．待たされる ム．説明が不十分 ウ．コミュニケーションが足りない イ． その他 __________________________________________________________________________________ |
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| ３、 | 今までの歯科医は話しにくかったですか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ４、 | 今までの歯科医は話しを聞いてくれましたか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ５、 | 歯科医師と満足いくまで話し合いたいですか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ６、 | 歯科医師は判りやすく説明してくれましたか？ | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ７、 | かかりつけの歯科医がいますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ８、 | 良い歯科医を探していますか？ | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ９、 | あなたの理想の歯科医院は？ | ||
| イ．清潔 ロ．明るい ハ．予約時刻を守る ニ．希望を与えてくれる ホ．会話が弾む ヘ．皆で病人の味方になってくれる ト．隅々まで細かい配慮がしてある チ 楽しい リ．笑いがあふれている ヌ．ゆとりがある ル．設備が優れている オ．優秀で優しい歯科衛生士がいる ワ．優秀な技工士が歯を作る カ．応急処置は出来るだけすぐにしてくれる ヨ．計画的診療 タ．特に無い レ．その他_______________________________________________________________ |
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| 10、 | あなたの求めている歯科医師は？ | ||
| イ．診断力がある ロ．技術が良い ハ．説明が判りやすい ニ．本当に治してくれる ホ．何度でも話を聞いてくれる ヘ．充分相談した後で、治療を始める ト． 出来るだけ抜かない チ．出来るだけ歯を削らない リ．出来るだけ神経を取らない ヌ．不安や心配事に対して削る、抜くなどの治療なしに、相談にだけでも乗ってくれる ル．一生付き合える ヲ．医院内の管理能力が高い ワ．雑談できるゆとりもある カ．黙って治療さえしてくれれば良い ヨ．タバコを吸わない タ．いつも進歩を心がけている レ．誰でも良い ソ．その他 _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ |
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| ◆◆◆ ６． 歯科人間ドックについて ◆◆◆ |
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| １、 | 虫歯を見つけて欲しい | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ２、 | 治療の済んでいるところもチェックして欲しい | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ３、 | 歯周病かどうか診て欲しい | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ４、 | 口臭があるかどうか知りたい | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ５、 | 治療後は、二度と病気にならないように予防したい | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ |
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| ６、 | 出来るだけ自分の歯を残し一生自分の歯でかみたい | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ７、 | 正しい歯磨きの仕方を習いたい | イ．ハイ ロ．イイエ | |
| ８、 | 歯科人間ドックをどうやってお知りになりましたか | イ．紹介者_____________________________ ロ．インターネット ハ．雑誌 ニ．その他_____________________________ |
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| ９、 | 当院をどうやってお知りになりましたか | イ．紹介者_____________________________ ロ．日本歯科人間ドック学会 ハ．雑誌 ニ．ホームページ ホ．その他 _____________________________ |
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| 10、 | 当院までの通院時間は？ | 家から__________時間__________分 職場から__________時間__________分 |
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| 11、 | 定期健診（メインテナンス）を現在、受けている | イ．ハイ（__________ヶ月毎） ロ．イイエ | |
| 12、 | 当医院での定期健診（メインテナンス）を受けたい | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| 13、 | 検診の時期を定期的に連絡して欲しい | イ．ハイ ロ．イイエ ハ．ワカラナイ | |
| 14、 | 連絡方法は？ | イ．ハガキ ロ．電話 （a．自宅 b．勤務先 c．携帯） ハ．ＦＡＸ ニ．E-mail ホ．その他 _____________________________ |
＊他にご希望やご質問があればなんでもご記入ください。
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